광장 소년•소녀 합창단 입단 신청서

성       명

성        별

생 년 월 일

학 교/학 년

(23년도 기준)

자 택 전 화

본인 휴대폰

보호자 성명

보호자 휴대폰

주       소

E-mail 주소

합창단 경험

□ 유    □ 무

오디션곡명

(23년도 기준 학년으로 선곡)

1~2학년

□ 달팽이의 하루(내림마장조) – 김진성 작곡

□ 도레미송(다장조) – 리차드 로저스 작곡

(※1곡 선택)

반드시, 해당하는

학년에 맞는 곡 중

한 곡만 선택해주세요.

3~4학년

□ 네잎클로버(사장조) -박영신 작곡

□ 여름냇가(사장조) – 최은아 작곡

5~6학년

□ 도라지꽃(사장조) - 석광희 작곡

□ 고향의 봄(다장조) – 홍난파 작곡

개인정보 수집 및 활용 동의서

■개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수 집 항 목 (필수항목)	이름, 전화번호, 주소, 생년월일, 강사계약에 대한 증빙 서류
수집·이용목적	본인확인, 수납현황 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집하는 개인정보는 기관의 원활한 업무처리를 위한 목적으로만 사용됨
개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 본인확인 및 사용료 감면이 어려워 센터 이용에 불편함이 있을 수 있음

▢ 본인은 시립광진청소년센터의 "개인정보 수집 및 이용"에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 「개인정보보호법」을 참조하시기 바랍니다.

본인은 광진청소년센터 광장소년소녀합창단에 입단하고자 참가를 신청합니다. 아울러         행사 중 본인의 초상이 사진‧영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용이 될 수 있음에 동의합니다.

202  년       월       일

신청인              (서명 또는 날인)

시립광진청소년센터  귀중