2023년 서울특별시교육청 지정평생학습관

프로그램 신청서

성    명

학 교 명

대상구분

□ 초   □ 중   □ 고   □ 성인

성  별

생년월일

나  이

프로그램구분

(신청란에 V표시)

난타연주단

(□16시 / □17시)

참 가 자

연 락 처

휴대전화

집전화

보 호 자

연 락 처

※ 간단히 본인 소개 및 프로그램 신청 동기

개인정보 수집 및 활용 동의서

■개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의 (v표시해주세요)

수 집 항 목 (필수항목)	이름, 전화번호, 주소, 생년월일, 수강신청에 대한 증빙 서류
수집·이용목적	본인확인, 신청서
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위와 같이 프로그램에 참가하기를 희망합니다.

2023년    월    일

참 가 자  :                          (인)